入会申込書（個人会員用）	
長野県デザイン振興協会　御中
貴会の趣旨に賛同し入会いたしたく、入会金1万円を添えて申し込みます。	
	
[お申込方法]
●右欄に必要事項をご記入いただき、郵送またはファックスにて以下いづれかの事務局までお送りください。
●入会金1万円を、以下の指定口座にお振込みください。

[お申込／お問い合わせ先]
*
〒380-0838　長野市県町584
長野県経営者協会内
長野県デザイン振興協会事務局：神林
　※　毎週木金勤務
TEL：(026)238-6360　FAX：(026)238-6442
E-mail：ndpa@mx2.avis.ne.jp
*
〒399-0785　塩尻市広丘原新田80
セイコーエプソン（株）広丘事業所
機器デザイン部内：辻　圭介
携帯：090-2550-3090　FAX：(0263)53-5961
E-mail：Tsuji.Keisuke@exc.epson.co.jp

[入会金お振込先]
●取引銀行：八十二銀行県庁内支店
●口座番号：普通預金587571
●口座名義：長野県デザイン振興協会		申込者		申請年月日:		年		月		日	
				事業所名:		
				住所:	〒	
				代表者職名:		氏名:		
				TEL:		FAX:		
				E-mail:		
		※事業活動への参加者は上記申込者に限ります。	
		推薦者		事業所名:		
				職名:		氏名:		
		※上記推薦者は本会会員に限ります。	
		会員属性		1　デザイン関係事業の計画・推進に携わる方				
					
				2　商品（プロダクト）デザインに携わる方				
					
				3　販売促進（プロモーション）デザインに携わる方				
					
				4　その他		
		※該当する属性のチェック欄に○印、該当しない場合はその他にご記入ください。
※法人の業務が複数複数の属性に該当する場合は、複数の欄に丸印。	

	
[入会処理欄]	
	認証年月日		年		月		日	
会員番号		会長承認		専務承認		事務局受付